Réservation rallye des collines 2011

Équipage n° …… :

Immatriculation :…………………………...

Marque :…………………………………….

Modèle :…………………………………....

Cylindrée :………………………………….

Année :……………………………………..

Équipage :

Pilote :                                                Nom :………………………Prénom :…………………………..

Passager :
Nom :            ………………………Prénom :………………………….

Passagers supplémentaires : …………………………………………………………………….

Adresse complète :………………………………………………………………………………

Tel :………………………….

E mail :………………………

Réservation :

                          10 €    par voiture   /  5 €    par personne    
    

10€ + ...... X 5 €  = ..............€

Chèque  à l’ordre de Association des Collines

Prévoir la photocopie du permis de conduire, de la carte grise, de l’assurance, et du contrôle technique.

Merci de votre inscription, et à bientôt pour le Rallye des Collines